医院个人委托书范文

【医院个人委托书 第一篇】

医院个人委托书范文

尊敬的xxx医院领导：

兹特委托敬爱的医院领导，代表本人（委托人姓名）、身份证号码（委托人身份证号码）、住址（详细住址）委托就本人的健康问题进行医疗保健和医疗行为及处置等方面的相关事宜，请医院给予筹划和指导，并指派专业人员为本人进行诊疗。现将具体事项提供如下：

一、委托人基本资料：

1. 委托人姓名：

2. 委托人身份证号码：

3. 委托人性别：

4. 委托人：

5. 委托人联系电话：

二、委托事项：

1. 诊疗目的/病情描述：

委托人（述述病情或诊断结果）需要进行医疗测查、诊疗治疗，希望医院给予相关医疗救治。

2. 医院及专科指定：

我特此委托 xxx医院 及相关专业医生负责本人诊疗，希望获得医院的办事流程和相关指示，以便于接受医院的全面诊疗。

3. 医疗费用支付：

我愿负担本人的医疗费用，包括医疗测查、诊疗治疗、药品费用、护理费用等。医院可根据实际诊疗情况向我收取相应的费用。

4. 诊疗期限：

期望医院依据病情需要，在合理范围内安排本人的诊疗及康复计划，如需延期或调整诊疗时间，将提前与我沟通并取得我的同意。

三、其他注意事项：

1. 病情告知：

医院在任何时候，有义务向我及时、真实地告知我的病情和诊疗情况，包括诊断结果、治疗意见、可能的风险及预后等。

2. 听取我的意见：

任何关于诊疗的重要决策，医院均应向我详细介绍，并询问我的意见，将我的意愿合理地纳入诊疗计划。

3. 执业医师的选择：

我愿意了解并参与执业医师的选择，并可以由医院配合，在符合医疗安排的前提下，给予我相应的安排。

4. 保密和隐私权：

医院保证对我的个人健康信息进行严格保密，未经我同意不得向其他单位或个人泄露。

特此申请，希望得到医院领导的批准并签署相应的协议。同时，也希望医院尽快安排相关的医疗服务，保证本人的健康与权益。如有需要，愿意与医院领导或专业人员进一步沟通与协商。

委托人签名：

日期：年 月 日

以上是医院个人委托书的范文，希望对您有所帮助。如有任何疑问或需要进一步协助，欢迎随时联系我。

谢谢！

此致，

敬礼

【医院个人委托书 第二篇】

委托人(患者本人)：______性别：______年龄:_____

有效证件号码：_________住址：_________________

受托人：______性别：______年龄：______

联系电话：________________

有效证件号码：____________住址：______________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(手印)______年______月______日

受托人签名：______(手印)______年______月______日

【医院个人委托书 第三篇】

患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____

委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________

有效证件号码：_______________住址：______

受托人：_____________________性别：______年龄：_________

联系电话：___________________

有效证件号码：_______________住址：_____________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________(手印)______年______月______日

受托人签名：_______(手印)______年______月______日

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